지  원  신  청  서

청소년 개인정보

성    명

성별

□남   □여

생년월일

주    소

(          )

연락처(본인)

연락처(보호자)

E□mail

소    속

(학교, 단체명)

학년/반(전공)

활 동 경 력

※  소속(학교, 단체명)된 곳에서 활동했던 기간과 주요 내용을 적어주세요(기존 참여 기구 활동 경력 포함)

기   간

소   속

내    용

비고

자 기 소 개 서

※ 일정한 양식 없이 자유롭게 기술하되, 지원동기, 활동계획, 청소년정책 등을 포함하여 작성해주세요.

개인

정보

동의

수집·이용목적	수집항목	보유·이용기간
입후보 자격 확인, 활동보험가입 온라인 투표 링크 발송	성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 학교, 학년/반	1년
거부권 및 거부에 따른 불이익
개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 거부 시 입후보 제한, 보험 가입 제한 등 제한이 있을 수 있습니다.

(동의 시,

√ 표시)

위 내용은 사실과 다름이 없으며,

2025년 제23기 하남시 청소년참여위원회에 지원합니다.

20   년     월     일

신   청   인                  (서명)

신청인(보호자)                  (서명)